Azienda Sanitaria Provinciale	
	U.O.S. ASSISTENZA SANITARIA DI BASE

Distretto di _____________________	

ATTIVITA’ DI PLUS ORARIO EFFETTUATA DAI MEDICI DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
(da allegare al foglio firma delle presenze mensili)

Dott. ___________________________________                                                      Presidio di C.A. _____________________________
Riepilogo delle attività effettuate nel mese di ________________________    Anno _______                Totale ore effettuate __________

Giorno	Tipologia attività	Luogo dell’attività	N° Prestazioni effettuate	Orario	

						

						

						

Il Dirigente Medico AUSL

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	Il Medico di C.A.

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