Azienda Sanitaria Provinciale	

DISTRETTO DI ___________________

U.O.S. ASSISTENZA SANITARIA DI BASE

SERVIZIO DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE	
PRESIDIO DI

______________________________	
RIEPILOGO DELLE PRESTAZIONI AGGIUNTIVE (art. 67, commi 12 e 13 - All. D – A.C.N. C.A. 23 marzo 2005)
Dott.	Cod. reg.	Mese 	Anno 	Foglio n.	

N. reg. visite	Data	Cognome e Nome	Indirizzo	Tel.	Cod. Fisc. 	
Diagnosi 	Tipo di prestazione	Medico curante	Firma dell’assistito	Importo 	
N. reg. visite	Data	Cognome e Nome	Indirizzo	Tel.	Cod. Fisc. 	
Diagnosi 	Tipo di prestazione	Medico curante	Firma dell’assistito	Importo 	
N. reg. visite	Data	Cognome e Nome	Indirizzo	Tel.	Cod. Fisc. 	
Diagnosi 	Tipo di prestazione	Medico curante	Firma dell’assistito	Importo 	
N. reg. visite	Data	Cognome e Nome	Indirizzo	Tel.	Cod. Fisc. 	
Diagnosi 	Tipo di prestazione	Medico curante	Firma dell’assistito	Importo 	
N. reg. visite	Data	Cognome e Nome	Indirizzo	Tel.	Cod. Fisc. 	
Diagnosi 	Tipo di prestazione	Medico curante	Firma dell’assistito	Importo 	
N.B. – Nell’impossibilità di effettuare i propri poteri di controllo, per incompletezza e/o illeggibilità dei dati, non si potrà dar corso al pagamento.
PARTE RISERVATA AL SERVIZIO MEDICINA DI BASE	DATA – FIRMA PER ESTESO DEL MEDICO CONVENZIONATO – TIMBRO DEL SERVIZIO DI C.A.	

Prestazioni convalidate n.  ……………………………………………………………………

Per totale  € …………………………………………………………………………………….

L’AMMINISTRATIVO ………………………………………………………………………….