Modulo A-Case di riposo

	DISTRETTO DI _____________________ - U.O.S. ASSISTENZA SANITARIA DI BASE
ASSISTENZA PROGRAMMATA DEI MEDICI GENERICI DI LIBERA SCELTA
PER I SOGGETTI NON AMBULABILI IN CASA DI RIPOSO
(Ai sensi dell’allegato G, artt. 45-53-59, ACN 23 marzo 2005 ed integrativo 29 luglio 2009)	

Casa di riposo:_________________________________________ Iscr. Albo Comunale n.________________________________
Indirizzo__________________________________________________________Tel.____________________________________
Il sottoscritto:
Dott. 
	Cod. reg.	
Indirizzo studio	Tel.

CHIEDE
l’attivazione del servizio domiciliare in Casa di riposo per il/la paziente:
Cognome
	Nome	C.F.	Cognome del coniuge	
Luogo e data di nascita 
	Ospite della struttura dal 	Tel.	

ANAMNESI:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

PATOLOGIE:

•	Impossibilità permanente a deambulare 
•	Impossibilità ad essere trasportato in ambulatorio con mezzi comuni
•	Impossibilità per gravi patologie che necessitino di controlli ravvicinati sia in relazione alla situazione socio-ambientale che al quadro clinico, quali:
•	insufficienza cardiaca in stadio avanzato
•	insufficienza respiratoria con grave limitazione funzionale
•	arteriopatia obliterante degli arti inferiori in stadio avanzato 
•	gravi artropatie degli arti inferiori con grave limitazione 
•	cerebropatici e cerebrolesi, con forme gravi
•	paraplegici e tetraplegici
•	altre patologie in atto …………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….

TRASCORSI 15 GIORNI DALLA PRESENTAZIONE DEL PRESENTE PROGRAMMA SENZA RISCONTRO, SI INTENDE A TUTTI GLI EFFETTI APPROVATO 

IL MEDICO SI IMPEGNA A COMUNICARE ALLA ASP, SENZA RITARDO E MOTIVANDOLE, TUTTE LE  VARIAZIONI ( DOMICILIO, EVENTUALI RICOVERI, MUTATE CONDIZIONI CLINICHE , EXITUS )
RISPETTO AL PROGRAMMA DI ASSISTENZA PROPOSTA.

RESTA CONCORDATO CHE IL NON RISPETTO DI QUANTO SOPRA SPECIFICATO NONCHE’ DELLA CADENZA PREVISTA, SENZA PREVENTIVA GIUSTIFICATA MOTIVAZIONE, COMPORTA L’AUTOMATICA INTERRUZIONE DEL PROGRAMMA STESSO.

ACCESSO PROPOSTO: (barrare la voce che interessa):
 settimanale      quindicinale      mensile	

PARTE RISERVATA ALL’AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE		
Accesso concordato alla presentazione: 
 settimanale      quindicinale      mensile
	Data presentazione ___________________

Timbro e firma
del Medico convenzionato	
Il Medico conv.____________________	Il Medico funzionario ________________