Modulo A

		DISTRETTO DI __________________________ - U.O.S. ASSISTENZA SANITARIA DI BASE
	ASSISTENZA PROGRAMMATA DEI MEDICI GENERICI DI LIBERA SCELTA
	PER I SOGGETTI NON AMBULABILI
(Ai sensi dell’allegato G, artt. 45-53-59, ACN 23 marzo 2005 ed integrativo 29 luglio 2009)	

Il sottoscritto:
Dott. 
	Cod. reg.	
Indirizzo studio	Tel.

CHIEDE
l’attivazione del servizio domiciliare per il/la paziente:
Cognome
	Nome	C.F.	Cognome del coniuge	
Luogo e data di nascita 
	Indirizzo/domicilio 	Tel.	
Particolari esigenze del/la paziente		

ANAMNESI:
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PATOLOGIE:

•	Impossibilità permanente a deambulare 
•	Impossibilità ad essere trasportato in ambulatorio con mezzi comuni
•	Impossibilità per gravi patologie che necessitino di controlli ravvicinati sia in relazione alla situazione socio-ambientale che al quadro clinico, quali:
•	insufficienza cardiaca in stadio avanzato
•	insufficienza respiratoria con grave limitazione funzionale
•	arteriopatia obliterante degli arti inferiori in stadio avanzato 
•	gravi artropatie degli arti inferiori con grave limitazione 
•	cerebropatici e cerebrolesi, con forme gravi
•	paraplegici e tetraplegici
•	altre patologie in atto …………………………………………………………………………………………………………………………………….
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ACCESSI SPECIALISTICI ………..………………………………………………………………………………………………………….

ACCESSI PARAMEDICI ………………………………………………………………………………………………………………….

TRASCORSI 15 GIORNI DALLA PRESENTAZIONE DEL PRESENTE PROGRAMMA SENZA RISCONTRO, SI INTENDE A TUTTI GLI EFFETTI APPROVATO 

IL MEDICO SI IMPEGNA A COMUNICARE ALLA ASP, SENZA RITARDO E MOTIVANDOLE, TUTTE LE  VARIAZIONI ( DOMICILIO, EVENTUALI RICOVERI, MUTATE CONDIZIONI CLINICHE , EXITUS )
 RISPETTO AL PROGRAMMA DI ASSISTENZA PROPOSTA.

RESTA CONCORDATO CHE IL NON RISPETTO DI QUANTO SOPRA SPECIFICATO NONCHE’ DELLA CADENZA PREVISTA, SENZA PREVENTIVA GIUSTIFICATA MOTIVAZIONE, COMPORTA L’AUTOMATICA INTERRUZIONE DEL PROGRAMMA STESSO.

ACCESSO PROPOSTO: (barrare la voce che interessa):
q settimanale     q quindicinale     q mensile	

	PARTE RISERVATA ALL’AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE		
Accesso concordato alla presentazione: 
q settimanale     q quindicinale     q mensile
	Data presentazione ________________

Timbro e firma
del Medico convenzionato	
	Il Medico conv.____________________	Il Medico funzionario ________________		
Accesso proposto:
q settimanale     q quindicinale     q mensile
		
	Dopo verifica al domicilio dell’assistito/a eseguita il ___________________________
dal Medico funzionario Dott.
		
Accesso concordato:                                                               in data:
q settimanale     q quindicinale     q mensile		

Il Medico conv._____________________	
Il Medico funzionario ________________		
Note: