Modulo B-Case di riposo
Da allegare al modulo A Case di riposo

	DISTRETTO DI _____________________ - U.O.S. ASSISTENZA SANITARIA DI BASE
RICHIESTA DI ATTIVAZIONE DELL’ASSISTENZA DOMICILIARE
AI PAZIENTI NON AMBULABILI IN CASA DI RIPOSO
(Ai sensi dell’allegato G, artt. 45-53-59, ACN 23 marzo 2005 ed integrativo 29 luglio 2009)	

Il sottoscritto dott. ……………………………………………….………………….cod. reg. ………………………… studio prof.le in via ………………………………………………………………… tel. ……………………………….
CHIEDE
l’attivazione dell’assistenza domiciliare programmata per l’anno ………………. in favore dei sottoelencati assistiti a suo carico, in atto non deambulabili c/o Case di riposo:
Cognome e nome	Codice fiscale	Indirizzo Casa di Riposo	Diagnosi	

				

				

				

				

				

Data …………………………						Timbro e Firma

 ……………………………………………….……