Modulo C
Da lasciare al domicilio del paziente

	DISTRETTO DI ______________________ - U.O.S. ASSISTENZA SANITARIA DI BASE
SCHEMA DEGLI ACCESSI AI PAZIENTI NON AMBULABILI
(Ai sensi dell’allegato G, artt. 45-53-59, ACN 23 marzo 2005 ed integrativo 29 luglio 2009)	

Da conservare a cura dell’assistito/a, presso il proprio domicilio e da esibire esclusivamente ai medici della ASP, in occasione delle  visite di controllo.
						Firma dell’assistito/a ……………………………………………
Assistito/a:
Cognome
	Nome	Età	
Luogo e data di nascita
	Cod. Fisc.	
Residenza

Medico:
Cognome
	Nome	Cod. reg.	

Data Accesso	Sigla del Medico	Terapia	Accertamenti diagnostici	Visite specialistiche	Consulenze