Modulo D-Case di riposo
Da inviare alla ASP di appartenenza entro il decimo giorno
del mese successivo a quello di effettuazione delle prestazioni

	DISTRETTO DI _____________________ - U.O.S. ASSISTENZA SANITARIA DI BASE
RIEPILOGO DELLE PRESTAZIONI EFFETTUATE
AI PAZIENTI NON AMBULABILI IN CASA DI RIPOSO
(Ai sensi dell’allegato G, artt. 45-53-59, ACN 23 marzo 2005 ed integrativo 29 luglio 2009)	

							Mese ……………..…………………. Anno …………..
Medico:
Cognome
	Nome	Cod. reg.	

Assistiti:
Cognome e nome	Denominazione
Casa di riposo	Numero accessi	Data comunicazione variazione accessi	Data accessi	Importo	
		previsti	effettuati				

							

							

							

							

							

Data …………………………			Timbro e Firma ……………………………………………….…