SCHEMA DI DOMANDA DI INDENNITA’
PER LA FORMA MISTA DI ASSOCIAZIONE

							Al Direttore Generale
							Azienda Sanitaria Provinciale  di …………………..

	I dottori:
	1)…………………………………………………………………………………………………………………
nato a ………………………………………………………… il…………………………………………………………
residente in  …………………………………………………………….   Provincia……………………………………..
Via…………………………………………………………………………………………………………………………
Medico di assistenza primaria convenzionato con l’azienda sanitaria locale n……..di…………………………………..
Codice regionale………………………………….
	2.)…………………………………………………………………………………………………………………
nato a ………………………………………………………… il…………………………………………………………
residente in  …………………………………………………………….   Provincia……………………………………..
Via…………………………………………………………………………………………………………………………
Medico di assistenza primaria convenzionato con l’azienda sanitaria locale n……..di…………………………………..
Codice regionale………………………………….
	3)
nato a ………………………………………………………… il…………………………………………………………
residente in  …………………………………………………………….   Provincia……………………………………..
Via…………………………………………………………………………………………………………………………
Medico di assistenza primaria convenzionato con l’azienda sanitaria locale n……..di…………………………………..
Codice regionale………………………………….
	4)
nato a ………………………………………………………… il…………………………………………………………
residente in  …………………………………………………………….   Provincia……………………………………..
Via…………………………………………………………………………………………………………………………
Medico di assistenza primaria convenzionato con l’azienda sanitaria locale n……..di…………………………………..
Codice regionale………………………………….
	5)
nato a ………………………………………………………… il…………………………………………………………
residente in  …………………………………………………………….   Provincia……………………………………..
Via…………………………………………………………………………………………………………………………
Medico di assistenza primaria convenzionato con l’azienda sanitaria locale n……..di…………………………………..
Codice regionale………………………………….
Chiedono

La corresponsione dell’indennità per la forma mista di associazione.
	A tal fine dichiarano (1), ai sensi del D.P.R. n.445/2000, di essere in possesso dei requisiti previsti dall’accordo collettivo regionale, reso esecutivo con decreto pubblicato il 15 ottobre 2010, e di aver depositato, ai sensi di legge, l’atto costitutivo all’ordine provinciale dei medici di ………………………………………………………………………
Prot. N. …………………………………………………… del ……………………………………………………………
	Si allega alla presente copia dell’atto costitutivo dell’associazione.
	
	Data __________________________________
									  	       Firma
									_____________________________				

(1)	Ai sensi dell’art.76,comma 1 D.P.R. n.445/2000 “chiunque rilasciadichiarazioni mendaci, forma falsità in atti o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
(2)	Ai sensi dell’art.38, comma 3 del D.P.R. n. 445/2000 la dichiarazione di atto notorio è inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.