SCHEMA DI DOMANDA DI INDENNITA’
PER LA MEDICINA IN RETE

							Al Direttore Generale
							Azienda Sanitaria Provinciale  di …………………..								
	I dottori:
	1)…………………………………………………………………………………………………………………
nato a ………………………………………………………… il…………………………………………………………
residente in  …………………………………………………………….   Provincia……………………………………..
Via…………………………………………………………………………………………………………………………
Medico di assistenza primaria convenzionato con l’azienda sanitaria locale n……..di…………………………………..
Codice regionale………………………………….
	2.)…………………………………………………………………………………………………………………
nato a ………………………………………………………… il…………………………………………………………
residente in  …………………………………………………………….   Provincia……………………………………..
Via…………………………………………………………………………………………………………………………
Medico di assistenza primaria convenzionato con l’azienda sanitaria locale n……..di…………………………………..
Codice regionale………………………………….
	3)
nato a ………………………………………………………… il…………………………………………………………
residente in  …………………………………………………………….   Provincia……………………………………..
Via…………………………………………………………………………………………………………………………
Medico di assistenza primaria convenzionato con l’azienda sanitaria locale n……..di…………………………………..
Codice regionale………………………………….
	4)
nato a ………………………………………………………… il…………………………………………………………
residente in  …………………………………………………………….   Provincia……………………………………..
Via…………………………………………………………………………………………………………………………
Medico di assistenza primaria convenzionato con l’azienda sanitaria locale n……..di…………………………………..
Codice regionale………………………………….
	5)
nato a ………………………………………………………… il…………………………………………………………
residente in  …………………………………………………………….   Provincia……………………………………..
Via…………………………………………………………………………………………………………………………
Medico di assistenza primaria convenzionato con l’azienda sanitaria locale n……..di…………………………………..
Codice regionale………………………………….
Chiedono
La corresponsione dell’indennità per la medicina di gruppo.
	A tal fine dichiarano (1), ai sensi del D.P.R. n.445/2000, di essere in possesso dei requisiti previsti dall’accordo collettivo regionale, reso esecutivo con decreto pubblicato il 15 ottobre 2010 e di aver depositato, ai sensi di legge, l’atto costitutivo all’ordine provinciale dei medici di ………………………………………………………………………
Prot. N. …………………………………………………… del ……………………………………………………………
	Si allega alla presente copia dell’atto costitutivo dell’associazione.
	
	Data __________________________________
									  	       Firma
									_____________________________			

Da compilarsi esclusivamente a cura del medico inserito successivamente alla costituzione dell’associazione

	Il dottore………………………………………………………………………………………
nato a ………………………………………………………… il…………………………………………………………
residente in  …………………………………………………………….   Provincia……………………………………..
Via…………………………………………………………………………………………………………………………
Medico di assistenza primaria convenzionato con l’azienda sanitaria locale n……..di…………………………………..
Codice regionale………………………………….
Dichiara (1)
	Ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 di essere inserito nell’associazione di cui sopra a far data dal …………………
	A tal fine chiede la corresponsione dell’indennità di medicina di gruppo.
										FIRMA
								__________________________________

(1)	Ai sensi dell’art.76,comma 1 D.P.R. n.445/2000 “chiunque rilasciadichiarazioni mendaci, forma falsità in atti o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico, è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia.
(2)	Ai sensi dell’art.38, comma 3 del D.P.R. n. 445/2000 la dichiarazione di atto notorio è inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.