Certificato di idoneità alla pratica di attività
ludico-motoria

Sig.ra / Sig. ………………………………………………………………...
Nata/o a ……………………………………………... il ………………….
residente a …………………………………………………………………
ATTIVITA’ LUDICO-MOTORIA, di cui all’Allegato A 
Classe ………….
Il soggetto, sulla base della visita medica da me effettuata, non presenta controindicazioni in atto alla pratica di attività ludico-motoria.
Il presente certificato ha validità ………………..……….. (annuale / biennale / altro) dalla data del rilascio.

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Luogo e data 

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                                         		          Timbro e firma