DISTRETTO DI _____________________ - U.O.S. ASSISTENZA SANITARIA DI BASE
	DISTINTA DELLE PRESTAZIONI AGGIUNTIVE
	(All. D, ACN M.M.G. INT. 29 luglio 2009 e All. B, ACN P.L.S. INT. 29 luglio 2009)	

Dott.
	Cod. reg.	Mese	Anno	Foglio n.	

Giorno	Assistito/a
Cognome Nome e Codice Fiscale	Indirizzo completo	Diagnosi	Tipo di prestazione	Importo	

						

						

						

						

						

	PARTE RISERVATA ALL’U.O.S. ASSISTENZA SANITARIA DI BASE			Totale €. ______________________________	

Verifica sanitaria sulla distinta presentata, salvo eventuali successivi controlli sugli assistiti.
Prestazioni convalidate n.___________ per tot. €.  __________________
Salvo conguaglio e/o successivi recuperi in base ai controlli sugli assistiti.                 Il Medico Funzionario	
Prestazioni convalidate n.___________ per tot. €.  __________________
Salvo conguaglio e/o successivi recuperi in base ai controlli sugli assistiti.

Data presentazione _________________________ Timbro regionale e firma del Medico Convenzionato	
N.B. – Nell’impossibilità di effettuare i propri poteri di controllo, per incompletezza e/o illeggibilità dei dati, non si potrà dar corso al pagamento.