17 Maggio 2007




Tombesi: «Si dovrebbe premiare chi di noi cura meglio, non chi vende più prestazioni»
Qualità, carta vincente
Dal Csermeg sì al progetto Fimmg di “rifondazione” dell’assistenza territoriale

Dipendenza? Forse non è tempo. Sì invece al pagamento a quota capitaria anche se ha generato una concorrenza tra medici basata sul “tutto a tutti” e non sulla vera qualità. Al Seminario di primavera del Centro studi e ricerche in medicina generale (Csermeg), piccola ma influente società scientifca che ha appena rinnovato il direttivo (riconfermati presidente Vittorio Caimi e vice Guido Danti), si passano ai raggi x la proposta di rifondazione del sindacato Fimmg e quella sulle case della salute del governo. Quest’ultima, che pure si candida a riforma delle cure territoriali innovando la legge 833/78, pare scommettere troppo sui requisiti di struttura e non sui risultati. Piace invece il modello della Fimmg. L’obiettivo è condiviso: pur chiedendosi dove occorra porre paletti, Csermeg e Centro studi Cergas dell’Università Bocconi (relazione di Paolo Tedeschi) sembrano concordi con il sindacato sul fatto che il generalista debba chiedere alle istituzioni meno funzioni di “gatekeeper”, cioè di cancello d’accesso per il paziente alle reti specialistiche, e più libertà di organizzare percorsi di cura integrati con l’apporto degli altri professionisti del territorio. Una libertà di cui poi, per Massimo Tombesi, generalista del direttivo Csermeg e responsabile del coordinamento delle società scientifiche, potrebbe rendere conto all’Asl con report periodici volti a misurare la qualità del lavoro svolto. In trent’anni è cresciuto il gradimento del paziente verso il generalista. «E questo – ammette Tombesi – anche in assenza di indicatori certi che attestino miglioramenti nella qualità delle cure. Per contro, l’evoluzione del medico è testimoniata dalla nascita di tante società scientifiche con migliaia di iscritti attivi nella formazione e nella ricerca; dal boom di una formazione (non solo Ecm) spesso basata su generalisti-docenti; dall’avvio del tirocinio professionale con generalisti tutor e docenti; da pubblicazioni su riviste nazionali e internazionali (malgrado l’assenza dei generalisti dall'Università: caso rarissimo all'estero) alcune delle quali consentono verifiche di qualità delle prestazioni perché contengono report epidemiologici o di attività; infine, da riviste di settore – su cui scrivono spesso medici di famiglia – testimoni della vitalità e della qualità professionale». L’evoluzione della medicina generale è stata aiutata dalla concorrenzialità insita nel pagamento a quota capitaria? «Temo che la concorrenza nel Ssn non abbia prodotto qualità documentata in nessun campo. E da noi probabilmente ha inciso in modo negativo: il pagamento a quota capitaria favorisce l'erogazione di prestazioni "desiderate" (surrogato improprio della “soddisfazione del cliente”) senza alcun fattore strutturale premiante l'impegno, la qualità o l'appropriatezza delle performance. Non è detto che quello non possa essere uno degli standard di valutazione, ma è più che legittimo accampare dubbi. Oggi voler essere un "buon medico" di medicina generale aumenta solo rischi lavoro e costi, senza vantaggi concreti, neppure la soddisfazione personale». Le aggregazioni sono nate dalla competizione tra professionisti o dalla voglia dei medici di essere più organici al sistema? «Nessuno dei due. In realtà, una medicina di gruppo non fa concorrenza ai singoli professionisti e viceversa. Quanto all'organicità al sistema, presupporrebbe un Ssn coerente, decente, e rispettoso della professionalità, se non dei professionisti, che invece manca. Prevalgono intenzioni che vanno dal desiderio di un vero sviluppo professionale alle necessità puramente organizzative e economiche: la professione oggi è sempe meno sostenibile sul piano economico e gestionale». L'evoluzione dei gruppi è la divisione ospedaliera o l'aziendina? «Dovrebbe essere sviluppo professionale e miglioramento delle cure territoriali, per la soddisfazione del pubblico e dei medici. L’aggregazione fisica di per sè cambia pochissimo rispetto allo stato attuale, almeno a breve termine. Bisogna investire, probabilmente modificare la struttura del compenso, promuovendo anche la qualità e definendo la natura giuridica dei gruppi. Occorre dunque una “rifondazione” e l’ipotesi della Fimmg, per il compenso, è in parte un'ottima proposta di massima; tenterei di modificare l'impatto della quota capitaria rendendola fortemente progressiva per età, ed escluderei ipotesi di pagamento a prestazioni, per evitare medicalizzazione e conflitti di interesse che snaturerebbero la professione: meglio semmai retribure servizi organizzati. L'unico aspetto "aziendale" che vedo con favore è la documentabilità dell'attività, una sorta di "bilancio" preventivo e consuntivo annuale: la medicina produce salute e può, anzi deve, fare bilanci rispetto alla popolazione assistita. Certo, la qualità non è tutta misurabile: c’è un problema di "qualità degli esiti" da affrontare in modo sperimentale e senza pregiudizi». A suo parere, esiste un problema precarietà nella medicina generale? «Tra 10-15 anni, 70 convenzionati su cento saranno persone diverse. E ciò creerà problemi, per la minore disponibilità di tempo e la "femminilizzazione" (riscontrabile in professioni dove diminuiscono potere, reddito, prestigio). E’ difficile per medici in massima parte ultracinquantenni ripensare la professione ed investirci sapendo che non ci sono i tempi per vedere tutti i risultati. Tuttavia occorre farlo: abbiamo quasi tutti almeno altri 10-12 anni di lavoro davanti e dobbiamo pensare al futuro».